大会日時

　　　

　　　　　　　月　　　　日　（月）　　D級以下　　・　　D級　　.・　　初級
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（○をお付けください）　

フリガナ
氏　名

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所　属